Imię *

Nazwisko *

PESEL*

BRAK numeru PESEL (dotyczy cudzoziemców): *

Płeć*
WybierzKobietaMężczyzna

Data urodzenia(dd.mm.rrrr):*

Miejsce urodzenia *

Wiek w chwili przystąpienia do projektu: *

Wykształcenie
WybierzNiższe niż podstawowePodstawoweGimnazjalnePonadgimnazjalnePolicealne, pomaturalneWyższe

Województwo
Wybierzdolnośląskieopolskie

Powiat *

Gmina *

Miejscowość *

Ulica *

Numer budynku*

Numer lokalu

Kod pocztowy*

E-mail*

Telefon*

OSOBA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI*
wybierztaknieodmowa podania danych

Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych (wpisz jeżeli dotyczy)

Alternatywne formy materiałów (wpisz jeżeli dotyczy)

Zapewnienie systemu wspomagającego słyszenie (wpisz jeżeli dotyczy)

Inne (jakie?) (wpisz jeżeli dotyczy)

W każdym polu musi zostać wybrana jakaś cyfra. Jest to niezbędne do prawidłowego obliczenia punktacji w trakcie rekrutacji i obiektywnego zakwalifikowania uczestnika.

1. Uważam, że udział w projekcie zwiększy moje szanse podniesie moje umiejętności w zakresie obsługi komputera i korzystania z Internetu
wybierz123452. Zdecydowałam/łem się na udział w projekcie, ponieważ chcę zdobyć kompetencje, których obecnie nie mam
wybierz123453. Zgłosiłam/łem się do projektu ze względu na perspektywę rozwoju zawodowego i osobistego
wybierz123454. Zgłosiłam/łem się do udziału w projekcie, ponieważ czuję się niekomfortowo z moimi brakami wiedzy w zakresie obsługi komputera i korzystania z Internetu
wybierz123455. Uważam, że udział w projekcie pozwoli mi uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę
wybierz123456. Mam bardzo niski poziom / brak wiedzy na temat obsługi komputera i smartfonu, dlatego deklaruję chęć wzięcia udziału w szkoleniu typu blended learning (najpierw 64 godziny szkolenia stacjonarnego, następnie 36 godzin szkolenia on-line)
wybierz123457. Moja znajomość obsługi komputera i smartfona jest wystarczająca do podjęcia nauki metodą e-learning (szkolenia on-line)
wybierz123458. Jestem dyspozycyjna/dyspozycyjny
wybierz123459. Z chęcią będę uczestniczyć w zaplanowanych w ramach projektu szkoleniach mających na celu podniesienie moich kompetencji cyfrowych
wybierz1234510. Mam umiejętność pracy w grupie oraz nawiązywania kontaktu z ludźmi
wybierz1234511. Mam dobre umiejętności organizacyjne
wybierz1234512. Chcę podjąć naukę, mimo że jest to dla mnie całkiem nowa dziedzina
wybierz12345

Oświadczam, że:

Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie obowiązującym w projekcie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania;

Dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą;

Zostałem/am poinformowany/a, że projekt pt. „Świadomy e-użytkownik” jest współfinansowany ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Regionalnego oraz ze środków krajowych, tj. z budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, realizowany jest przez Sudecki Instytut Rozwoju Regionalnego w partnerstwie ze Stowarzyszeniem „PRO-MOTOR” w ramach Oś Osi Priorytetowa Priorytetowej: III „Cyfrowe kompetencje społeczeństwa”, Działania: 3.1 Działania szkoleniowe na rzecz rozwoju kompetencji cyfrowych w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020.

Wyrażam zgodę na:

Przetwarzanie przez Sudecki Instytut Rozwoju Regionalnego - Beneficjenta projektu oraz Stowarzyszenie „PRO-MOTOR” – Partnera projektu, moich danych osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji projektu oraz ewaluacji projektu pt. „Świadomy e-użytkownik” zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000).

Wykorzystanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją projektu pt. „Świadomy e-użytkownik”,

Udział w badaniu/ach monitoringowym/ych, które odbędą się w trakcie/po zakończeniu mojego udziału w projekcie pt. „Świadomy e-użytkownik”.

Świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym dane osobowe zwykłe oraz dane osobowe wrażliwe wyłącznie przez Administratorów Danych, którymi jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, w celach realizacji projektu pn. „Świadomy e-użytkownik”, w szczególności w zakresie potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/łem poinformowana/ny, że w tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają administratorzy. Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom, tj. Beneficjentowi, Partnerowi oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta i Partnera uczestniczą w realizacji projektu.

Aby wysłać formularz, należy zaakceptować wszystkie powyższe oświadczenia.

Status uczestnika projektu osoba nabywa z chwilą pierwszego zalogowania się na platformie szkoleniowej, do której dostęp otrzymuje drogą elektroniczną na adres podany w formularzu zgłoszeniowym.